Ответы на вопросы для журнала «Здоровье. Медицина. Красота». Отвечает психотерапевт Максим Степаньков.
— Что правильно называть психосоматикой?
Слово «психосоматика» часто воспринимается как сокращение словосочетания «психосоматическая болезнь». Когда речь идет о психосоматике, то как будто автоматически подразумевается что-то болезненное, свидетельствующее о нарушении. Мало того, что это нарушение, так еще и с приставкой «психо-», привносящей дополнительный негативный оттенок. Так сложилось, что есть принимаемые всерьез симптомы — соматические, при них людям можно посочувствовать, и есть психические — усталость, плохое настроение, подавленность, раздражительность, невозможность сосредоточиться, — которые без явной физиологической причины якобы свидетельствуют о слабости и лени, какие-то «ненастоящие», «надуманные», какое-то лукавство.
Возможно, отношение было другим, если бы широкое признание получил тот факт, что «психосоматика» — это то, как мы все устроены. Человек психосоматический. Homo psychosomaticus. Наше телесное неразрывно связано с нашим психическим: то какое у нас настроение, на что у нас есть силы и желания во многом зависит от соматического состояния. При деструктивных, атрофических процессах головного мозга психика человека меняется — его настроение, его интересы, познавательные способности, эмоциональные реакции, поведение. Но справедливо и обратное влияние. Субъективно переживаемый дискомфорт, напряжение, уныние, или, напротив, радость, вдохновение, эмоциональный подъем, отражаются на функционировании тела. Эти связи существуют всегда, а не появляются только при каких-то особых «психосоматических болезнях». У каждого человека его психика и тело не раздельные, а составляют единую «психосоматику», что подразумевает взаимообусловленность и взаимное влияние психического и физиологического в человеке.
В узком, специальном смысле, психосоматикой в медицине и психологии называют область изучения влияния психических расстройств на возникновение и развитие диагностируемой телесной патологии, а также на связь и влияние на возникновение и протекание психических расстройств соматических заболеваний. История психотерапии — это история понимания психосоматических расстройств. В статье 1890 года, озаглавленной «Психическое лечение», З. Фрейд так описывает людей, страдающих от соматических недугов:
Группа этих больных обращает на себя внимание богатством и многообразием картины болезни; они не могут работать умственно из-за головной боли или нарушения внимания, у них болят глаза при чтении, их ноги устают при ходьбе <…> их пищеварение расстроено неприятными ощущениями <…> Они могут иметь все эти недуги одновременно, или поочередно, или только некоторую их подборку <…> При этом признаки болезни зачастую изменчивы, они сменяют и замещают друг друга <…> Также внезапно недуги покидают его при кардинальном изменении условий жизни.
— Как часто это встречается?
Можно смело утверждать, что нет ни одного человека, который бы не сталкивался с психосоматическими явлениями. Состояние перед важным событием — собеседованием, экзаменом — у многих людей сопровождается тревогой, волнением и рядом проявлений со стороны тела: «живот крутит», тошнит, потливость, сердцебиение и тому подобными феноменами, объединяемыми обычно в группу психовегетативной симптоматики. Первым и главным отличием «психосоматических расстройств» от «нормальной психосоматики» в приведенном примере, является то, что неприятные ощущения в организме, нарушение функции органов человеком не связываются с чем-то происходящим в его жизни, с каким-то волнением или переживанием. Симптомы воспринимаются как что-то само по себе существующее, ни из-за чего возникшее, какие-то неполадки в организме. А если это ощущается в теле, то значит и причина этому какая-то телесная, биологическая, такая, которую можно найти и устранить.
Часты ли случаи, когда люди обращаются к врачу с жалобами на ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, давящие или прокалывающие боли, чувство утомляемости, истощения, потемнение в глазах, головокружение, ощущение нехватки воздуха, внутреннюю дрожь, чувство холода, потливость, головные боли? По статистике каждый пятый обратившийся в поликлинику пациент страдает психосоматическим расстройством и до обращения к психотерапевту эти «больные, у которых ничего нет», «ходоки по врачам» обследуются и лечатся у врачей разных специальностей от 1 года до 3 лет. Чувство, которое практически всегда сопровождает симптомы, подталкивает к новым обследованиям и поиску причины — это тревога, беспокойство за свое здоровье, переходящее в страх не диагностированного угрожающего жизни заболевания.
— Согласны ли вы с утверждением, что все болезни от нервов?
Нет, не согласен. Это очень органоцентрическое утверждение, то есть из такого подхода, который если и связывает телесные симптомы с психикой, то только в том смысле, что психика — это прежде всего мозг, нервная система, и ее главные характеристики — возбудимость и проводимость. Перевозбуждается нервная система — человек «на нервах».
Надо остудить, снять возбуждение, и все будет в порядке. Такое понимание порождает представление о психотерапии как о каких-то релаксирующих техниках: смотреть на море в телевизоре, слушать приятную этно-музыку. Психика — это все же не нервы. В статье З. Фрейда, к которой я уже обращался, напомню, статья 1890 года, есть и такие интересные строки:
Врачебное исследование в конце концов пришло к выводу, что таких лиц нельзя рассматривать и лечить как страдающих болезнью желудка или глазной болезнью и т. п., а что в их случае речь, должно быть, идет о страдании всей нервной системы. Однако исследование мозга и нервов таких больных до сих пор не позволило выявить никакого явного изменения, а некоторые особенности картины болезни не дают даже основания ожидать, что когда-нибудь с помощью более тонких методов исследования удастся выявить такие изменения, которые могли бы объяснить болезнь. Эти состояния назвали нервозностью (неврастенией, истерией) и охарактеризовали их как просто «функциональный» недуг нервной системы.
И теперь, спустя столько лет, мы как будто, по-прежнему верим в органическую природу болезней, или в какие-то специфические органные неврозы: «кардионевроз», «невроз желудка» и т. д., то есть пытаемся выстроить какие-то линейные зависимости на структурном и биохимическом уровне. Конечно, целостность мозговых структур и электро-химическая активность являются условиями для существования психики, но нельзя сказать, что именно эти показатели и определяют содержание психики (представления, мысли, чувства). Действуя на нервы можно добиться того, чтобы какие-то представления сопровождались меньшей тревогой, появилась возможность отвлечься от навязчивых, поглощающих мыслей, добиться того, что на профессиональном языке называется «дезактуализация переживаний», но не изменить их содержания.
— В чем отличие психосоматики от ипохондрии?
Психосоматика — это и холистический (целостный) подход о связи психических и телесных феноменов, и специальное направление исследований в медицине и психологии, изучающее влияние психических факторов на возникновение и течение соматических расстройств.
Ипохондрия — это название состояния, в котором содержание психики составляют мысли и чувства, связанные с поиском у себя симптомов соматического заболевания, трактовкой телесных ощущений как знаков болезни, когда человек живет тем, что лечится. Кстати, интересно отметить, что кроме поиска болезней и лечения от них, существуют еще и такие состояния, которые можно назвать «ипохондрией здоровья», когда человек подчинять всю свою деятельность интересам сохранения здоровья, его укрепления, а также предупреждения развития возможных болезненных состояний.
Такой, можно сказать, сверхценный ЗОЖ. Хотя речь, конечно, об одном. Чем, к примеру, занят человек, озабоченный чистотой? Поиском и устранением малейших признаков грязи.
— Какие болезни можно себе «надумать»? Что из этого встречается чаще всего — исходя из вашего опыта?
Чаще всего люди начинают думать о сердечно-сосудистой патологии, нарушениях мозгового кровообращения, новообразованиях во внутренних органах. Чем дольше обследуются, чем больше врачебных специальностей сменяются на их диагностическом пути, тем больше подозрений возникает о сложно распознаваемых, редких заболеваниях, которые, возможно, не удается обнаружить из-за недостаточной квалификации местных специалистов. И обследования продолжаются в региональных центрах, столицах, за рубежом.
— Всегда ли врач (не психолог) может определить, что проблема, с которой обратился к нему пациент, носит психосоматический характер? Врачи каких специализаций наиболее плотно работают с психологами?
Хотелось, чтобы именно так и было, потому что именно врач может провести дифференциальную диагностику, назначить дополнительные методы обследования. Однако, получается, что психологи и врачи, как будто находятся в разных системах координат, одни пребывают в органоцентрицеской системе, где нет психики, другие в психоцентрической, где телесным феноменам дают психологизирующие объяснения в виде установления жестких и однозначных связей между душой и телом. Печень болит от злости, живот от жадности, голова от зависти и тому подобные.
Врачи часто оказываются заложниками требований «найти болезнь» со стороны обратившегося к ним человека, с одной стороны, и медицинской системы в целом, с другой, которая уже в момент обращения наделяет жалующегося человека названием «больной». Если есть врач, есть больной, то, конечно, должен быть и диагноз. Среди врачебных специальностей, конечно, последним звеном перед обращением к профессионалам с приставкой «психо-» в названии специальности часто оказываются неврологи. Если в череде бесцельных поисков реальной болезни кто-то вспоминает, что все болезни от нервов, то к кому, как не к неврологу отправить человека.
До сих пор существуют стереотипные представления о том, что такое психическое расстройство. Психическое расстройство в представлении большинства людей синоним безумия. Это такой утрированный образ человека, считающего себя Наполеоном, говорящего явный вздор с безумными вытаращенными глазами. И тут на прием приходит молодой человек или девушка, совершенно не похожие на сумасшедших. Конечно, ни у кого не возникнет мысли о психиатре или психотерапевте для «нормального» человека. И тогда остается невролог.
— Что имеют в виду, когда говорят про вторичные выгоды болезни? Какие это вторичные выгоды могут быть?
Это интересный вопрос. Тем более, что возникает сразу и другой: если есть какие-то вторичные выгоды, то, наверное, есть и первичные? Почему тогда начинать со вторых? Попробую объяснить. Со вторых начинают и говорят в основном о вторичных выгодах, так как эти «выгоды» (слово в кавычках, учитывая условность выигрыша) более понятны, их легче психологизировать, то есть объяснить в парадигме сознательного намерения, которое предполагают в том, чтобы освободиться от неприятных ситуаций, обязанностей, ответственности.
Первичная выгода — это, по сути, бессознательный смысл симптомов, это тот бессознательный компромисс между противоречивыми, разнонаправленными представлениями, и связанными с ними переживаниями, который достигается за счет симптомов. Например, у есть мысли: «женское счастье — это быть хорошей мамой и любить своих детей» и «мой ребенок мешает мне, из-за него я лишена чего-то важного». По отдельности ни то, ни другое утверждение не содержат в себе ничего страшного. Страшной может стать невозможность их одновременного существования.
Мысль о том, что «мой ребенок мне мешает» может быть для человека невыносимой, неправильной, плохой, вызывать ужасное чувство вины. В этом случае болезнь может стать компромиссом. Он мне не мешает. Просто я болею и поэтому раздражительная, вот поправлюсь, и все будет нормально. Первичная выгода заключается в устранении базового противоречия, замена душевных терзаний на физическую боль.
Как можно описать вторичную выгоду? «Когда я болею и лечусь, меня оставляют в покое, я могу поехать в санаторий, одна. Когда я болею, заботятся обо мне, а не я забочусь». Такой своеобразный способ получить желаемое, но не в полной мере, а как будто бы уже сразу с наказанием. Важно отметить, что озвученные мной утверждения, не формулируются таким образом, они сохраняются в бессознательном, удерживаются на расстоянии от сознания в таком виде, в котором их нельзя помыслить. Конфликт есть, но не осознается, он заменяется на что-то другое, более приемлемое, более дозволенное. При болезни конфликт не исчезает. Проблема есть, но какая не видно. Сильные переживания есть, но, и злость и вина за эту злость трансформируются в страх. Вы только не подумайте, что описанное встречается только у молодых мам. Нет. Участники могут быть другими, не только мама и ребенок. И их всегда больше, чем двое. Это так, зарисовка, чтобы понять, почему ни в первичных, ни во вторичных выгодах не так уж и много выгодного.
В возникновении и проявлениях психосоматических расстройств сознательное намерение не играет той роли, которую им приписывают, говоря о «надуманности» и «выгодности» этих расстройств. Даже финансово это точно не выгодно. О выгодах, скорее, можно говорить, в случае намеренной симуляции симптомов, утяжеления своего состояния с целью получения каких-то льгот.
— Существует ли тип людей, наиболее подверженный психосоматическим расстройствам (группа риска)?
На этот вопрос можно ответить формулой: «чем меньше психики, тем больше соматики». Чем меньше понимания мотивов собственных поступков и выборов, чем меньше понимания того, что на меня влияет, каких чувств я пытаюсь избежать, каким я не хочу себя ощутить, тем более вероятны соматические симптомы.
Интересно, что многие детские и подростковые заболевания — психосоматические, то есть с выраженным, заметным влиянием психического состояния на их возникновение и течение. Так, выборочные исследования детей и подростков соматического стационара показали, что в 53% случаев соматические нарушения обусловлены психическими (депрессивными) расстройствами. Родители часто сами замечают связь между конфликтными, напряженными отношениями в семье и частотой возникновения заболеваний у ребенка. Ребенок еще меньше чем взрослый представляет, что им движет, какие представления и чье мнение определяет его чувства, его хорошее или плохое настроение. Когда ребенок говорит «мне плохо», первый встречный вопрос родителей скорее всего будет ориентировать его на «соматический ответ»: «А что у тебя болит, где у тебя болит?». Хотя, может быть, то, о чем пытается сказать ребенок, касается общего, смутного чувства неудовольствия, может быть, это какое-то психическое «плохо», а не симптом физического недуга.
— Можно ли вылечить психосоматическое расстройство только решением психологических проблем, которые стали его причиной?
Все зависит от того, когда человек обращается за помощью к специалисту, что им движет, и какую цель он перед собой ставит. Поясню. Если от начала симптомов до обращения к специалисту, психотерапевту, психиатру, психологу, проходит достаточно немного времени, когда функциональные нарушения еще не просуществовали столько, что вызвали органные нарушения, то да. Это один из факторов. Второй фактор касается того, что человек сам думает про свои симптомы, готов ли он допустить мысль, что они как-то связаны с его жизнью, с его восприятием своего положения в тех условиях и отношениях, в которых он находится. Если да, это тоже значительный плюс к возможности психотерапевтического лечения. И еще один важный момент, хочет ли человек узнать, что представляет его психика, о каких собственных мыслях и установках он не подозревает, что из этого влияет на возникновение и исчезновение симптомов. Ведь может быть, что человек о такой работе и не думает, а хочет, чтобы кто-то его просто избавил от симптоматики.
Вообще, психосоматические симптомы — благодатная почва для психотерапии и психофармакотерапии, эти проявления исчезают достаточно быстро, но, когда они проходят, теряют свою «маскирующую» роль, за ними может обнаружиться что-то, скрываемое соматической симптоматикой. Вопрос, готов ли человек с этим встретиться.
— Можно ли вылечить психосоматическое расстройство без устранения причины? Или нерешённая проблема «вылезет» в другом органе так или иначе?
Нерешенная проблема, скорее всего, проявится, так как симптомы — это то, что уже однажды сработало. Тем не менее даже если человек не готов по тем или иным причинам к психотерапии, исследованию собственной психики, психофармакотерапия является хорошим вариантом. Мне известен не один случай, когда при правильно подобранных препаратах у людей проходили гипертонические кризы, снижался сахар в крови, проходили гастриты, колиты, синдромы раздраженного кишечника, нейродермиты, псориаз, температура и зуд неясного происхождения.
— Можем ли мы говорить о профилактике психосоматических заболеваний?
Я думаю, да, с одной оговоркой, что это будет не «вакцинация», а процесс. Как модель для сравнения можно использовать знакомые нам физические тренировки. Вряд ли можно считать полезным, если пойти в спортзал и за один раз надорваться, выполняя упражнения на пределе своих сил. Скорее, полезный и стойкий результат будет при постепенном, регулярном наращивании нагрузки. В обществе положительно относятся к физическим тренировкам. А как относятся к тренировкам психики? Часто опыт физических упражнений переносится на психику, и тогда появляются «тренировки для мозга», «мозг на 100%», снова какая-то органная тренировка с количественными измерениями.
Психотерапия, особенно психоанализ, является чем-то отличным от подходов, тренирующих органы, развивающих способности много запоминать и быстро воспроизводить информацию, то есть от количественных подходов. Психоанализ — это про качество, не про то, сколько, а про то как? Это процесс, когда в течение продолжительного времени, регулярно человек «тренирует» свою психику, исследует что, как и почему он думает, чувствует, как это влияет на его самочувствие, отношения, восприятие себя и других.